jaargang 130, nr. 10, 14 mei 2021

Vorig jaar is bij KokBoekencentrum Uitgevers een alleraardigst en allernoodzakelijkst boekje uitgekomen onder redactie van Hanneke Schaap-Jonker met de titel: Handboek pastoraat bij psychische problemen. Nu moet u bij het woord handboek niet denken aan een publicatie die de laatste stand van zaken in een wetenschapsgebied weergeeft. Nee, u moet vooral denken aan een handzaam boek, gemakkelijk in de hand liggend en goed leesbaar. Een boek(je) dat past in een groot uitgevallen jaszak, bijvoorbeeld. En dat is niet voor niets; het is een boekje om bij de hand te hebben, om nog even in te kijken voordat je een bezoek in de gemeente aflegt.  

De redactie vroeg mij aandacht te geven aan een aantal thema’s uit het handboek. Ik wil dat in een tweetal artikelen doen aan de hand van een casus. Het betreft een oudere vrouw, gehuwd en moeder van een aantal uitwonende kinderen, die ik al langere tijd kenIn het eerste artikel geef ik de casus weer met een korte uitleg over de ziektebeelden. In het tweede artikel ga ik vervolgens in op aspecten die in de pastorale praktijk van belang zijn. 

Casus 
Ik ken mevrouw en haar man al jaren en herinner me nog goed hun eerste bezoek. Zij, een donker geklede vrouw met een wat gespannen en strakke gelaatsuitdrukking; hij, een vriendelijke, intelligente man die veelal het woord voerde voor haar. Het ging niet goed, zei hij. Ze klampte zich aan hem vast, ze was vooral ’s morgens extreem angstig. De angst had betrekking op ziekte, de dood en het sterven. Op mijn vraag of ze de predikant of een ouderling hierover gesproken had, antwoordde ze ontkennend. Dat had immers toch geen zin, en wat zouden ze wel niet van haar vinden? Een vrouw die voorheen vrijmoedig over haar leven met de Heere sprak, en nu zo diep gevallen. De schaamte hing als een deken over haar heen. Van oogcontact was nauwelijks sprake en ze bewoog zich onrustig in haar stoel. Eten kreeg ze met moeite door haar keel en ze was de laatste weken kilo’s afgevallen. De aandacht en concentratie om wat te lezen – ze deed dat altijd graag – was sterk verminderd. ’s Avonds viel ze alleen in slaap na een flinke dosis slaapmedicatie. Haar man was ten einde raad. Hij begreep het niet. Zij had een half jaar geleden zo blijmoedig met mensen gesproken over het geloof – dit bevreemde hem overigens wel, gaf hij toe, zo was ze nooit geweest – en nu ineens dit: haar mond was gesloten en als ze sprak ging het gepaard met veel zuchten. Of ze dacht dat ze uit Gods genade gevallen was, vroeg ik haar. Ze keek me schuw aan en reageerde niet. 
Als psychiater kan ik de volgende symptomen onderscheiden: somberheid en verlies aan energie, concentratie- en slaapproblemen en verminderde eetlust met gewichtsverlies. Opvallend zijn ook de zichtbare onrust, de verstrakking van gezicht en lichaamshouding éde spraakarmoede. Over haar denken weten we niet veel. Later blijkt dat haar gedachten traag gaan en nihilistisch gekleurd zijn: ‘ik ben verloren, ik ben schuldig. Het verleden drukt zwaar op het heden en de toekomst is gesloten.
Als u hoofdstuk 6 van bovengenoemd handboek gelezen zou hebben, weet u het al: de meest voor de hand liggende diagnose is een ernstige depressieve stoornis, mogelijk met waanachtige kenmerken. Waanachtig in die zin dat bepaalde overtuigingen van mevrouw niet te corrigeren waren en de minste twijfel over de juistheid ervan ontbrak. Overtuigingen van schuld en zonde kunnen bij een depressie zodanige vormen aannemen dat we spreken van een waan. Normaal gesproken kunnen we ons verhouden tot ons denken. We kunnen denken óver ons denken, d.w.z. we kunnen tot onze gedachten een zekere afstand nemen. Zo kunnen we bijvoorbeeld een gedachte raar of verwerpelijk vinden of juist ook leuk. Bij een waan is deze afstand weg. In de waan val je samen met je gedachten. Om een metafoor te gebruiken: gedachten zijn als een huis waar je om heen kunt lopen, dat je mooi of lelijk kunt vinden. Bij een waan zit je ín het huis en je weet het niet. Het voert te ver om hier op door te gaan. Toch is het belangrijk om te noemen, zodat u zich kunt voorstellen dat het (pastorale) gesprek met een persoon met waandenkbeelden erg moeilijk is. De volgende keer kom ik hier verder op terug.
In de loop van de behandeling knapte mevrouw langzamerhand op van haar ernstige depressieve en angstklachten. Voor een psychologische behandeling, die haar zou kunnen helpen haar gedachten te verwoorden en te toetsen, stond ze niet open. Pastorale zorg bleef ze afhouden. Niemand hoefde te weten hoe ze eraan toe was (geweest). De schaamte was té groot. De behandeling werd in goed overleg afgesloten.
Enkele weken geleden belde echter haar zoon. Hij maakte zich zorgen over moeder die onlangs 70 jaar geworden was. Ze maakte soms een verwarde indruk, zag mensen in huis die er niet waren. Ook raakte ze in toenemende mate vergeetachtig. Of ze toch weer eens langs konden komen?
Een week later kwam mevrouw, samen met haar onafscheidelijke echtgenoot, nu ook vergezeld van hun zoon. Mevrouw maakte een vriendelijke en levendige indruk, was veel spraakzamer dan ik haar kende. Van depressieve klachten was geen sprake en mevrouw vroeg zich in alle vriendelijkheid af waarom ze in mijn spreekkamer zat. In de loop van het gesprek vroeg ze plotseling aan haar man waarom hij een andere vrouw in huis had gehaald. De hulpeloze blik van echtgenoot sprak boekdelen en hij voegde mij op zachte toon toe: ‘Ze ziet aan tafel een vrouw zitten die gesprekken met mij voert. Ze weet soms ook niet waar ze is en ze praat dan tegen mij alsof ik haar vader ben.’ Dit speelde nu ongeveer drie weken.
U kunt zich de verwarring en zorg van haar echtgenoot en zoon voorstellen. De huisarts had geadviseerd contact met de psychiater op te nemen en alzo gedaan hebbend zaten ze nu in mijn kamer.   

Wat is er aan de hand?
Als psychiater kan ik de volgende symptomen onderscheiden. Mevrouw heeft hallucinaties. Hallucinaties zijn – wat kort door de bocht – zintuigelijke waarnemingen zonder dat er een externe prikkel is. Een visuele hallucinatie betreft een visuele waarneming. Je ziet iets of iemand wat of die er niet is. Zo geldt voor een auditieve hallucinatie dat je iets hoort, bijvoorbeeld stemmen, muziek of andere geluiden, wat er niet isNu deze mevrouw een ander vrouw aan tafel ziet zitten die praat met haar man, is er sprake van een visuele en mogelijk auditieve hallucinatie. Mevrouw is soms ook gedesoriënteerd in plaats en persoon. Ze weet immers soms niet waar ze is en meent dat haar man haar vader is. We spreken dan van een stoornis in het bewustzijn. Daarbij valt op dat de hallucinaties en desoriëntatie niet altijd aanwezig zijn maar fluctueren in de tijd.
Het genoemde handboek helpt u hier niet verder omdat dit ziektebeeld niet besproken wordt. De meest waarschijnlijke diagnose is namelijk een delier. Het woord delier is afgeleid van het latijn delirare (uit de vore raken, krankzinnig zijn, ijlen, schrijft het woordenboek). Kortom, van het pad af zijn. Het woord delier is het meest bekend geworden in de woordverbinding delirium tremens, ‘trillende waanzin’. Delirium tremens kan ontstaan in de loop van uren na fors alcoholgebruik en gepaard gaan met wisselend bewustzijnsverlies en visuele hallucinaties, het zien kruipen van beestjes als mieren en rupsen.
Een delier komt veel voor. Van de vooral oudere patiënten in een ziekenhuis maakt 10-40% een delier door. Een delier treedt op door een samenspel van factoren die iemand kwetsbaar en gevoelig maken voor ontregeling én uitlokkende factoren. Vooral ouderen met een bestaande hersenaandoening als een herseninfarct of dementie zijn gevoelig. Uitlokkende factoren zijn een infectie zoals een blaasontsteking, koorts, uitdroging, het gebruik van veel verschillende medicijnen en ook bepaalde type medicijnen die inwerken op de zogenoemde boodschapperstofjes (neurotransmitters) in het brein. Gedacht wordt namelijk dat, als deze boodschapperstofjes in het brein niet in balans zijn, dat dit leidt tot een delier.
Mevrouw gebruikte nog steeds medicatie tegen de depressieve en angstklachten. Deze antidepressiva kunnen echter bij een ouder wordend, dus kwetsbaarder brein, én mogelijk beginnende dementie, leiden tot een delirium.
De behandeling is in de eerste plaats gericht op het wegnemen van de oorzaak. Dat zou in dit geval betekenen de afbouw van de antidepressiva. Daardoor zouden mogelijk de depressieve angstklachten kunnen terugkeren. Een lage dosering van een antipsychoticum kan echter ook al voldoende helpen.
Psychotische klachten, dat wil zeggen klachten die de realiteitszin verstoren, als hallucinaties en wanen, hebben altijd tot de verbeelding gesproken. Hoe is het mogelijk dat mensen stemmen horen van personen die er niet zijn? We kunnen ons niet inleven in de belevingswereld van een psychotische persoon. Een gedeeld realiteitsbesef dat essentieel is voor ons sociale leven, ontbreekt immers. Vreemdheid, anders-zijn, heeft in de geschiedenis van de mensheid vaak geleid tot uitstoting waarbij de uitgestotene ófwel de status van heilige kreeg toebedeeld ófwel helemaal niet meer meetelde. Het is in onze ‘verlichte’ wereld helaas nog niet veel anders.

Een tweetal ziektebeelden kwam langs. De volgende keer zullen we stilstaan bij de vragen die zich in de pastorale zorg aan dergelijke gewonde broeders en zusters kunnen voordoen.
Dr. Ewoud de Jong is psychiater en geneesheer directeur bij Eleos en lid van de kerk van Genemuiden